糖尿病周圍神經系統病變之中醫證治
by:永生堂中醫
【摘要】
糖尿病神經病變是糖尿病主要的併發症之一，屬於複雜的疾病，影響範圍廣，
如：周圍神經病變、自主神經病變、腦神經病變，屬中醫的三消、痺證、痿證、癡呆、昏迷……等範疇。
中醫治療糖尿病周圍神經系統病變有獨特效果，中醫以「辨證論治」作為「醫療準則」
使用中藥、針灸、推拿、按摩……等療法，可有效治療糖尿病周圍神經系統病變，
尤其是針灸治療，可以刺激神經、改善大腦與中樞神經的訊息，調節經絡氣血的運行，與調節陰陽平衡的作用。
關鍵詞：糖尿病、糖尿病周圍神經病變、糖尿病神經系統病變、糖尿病多發性神經病變
【前言】
糖尿病是一種慢性病，所以患者有增無減，每年都有明顯增加的趨勢，並且罹病時間越長，
併發症愈多、病情愈嚴重，多少會併發不同程度的神經病變。
糖尿病併發神經系統病變症候群的治療，目前仍是世界醫學的難題，西藥在這方面尚未取得突破性的進展，
目前以控制血糖為主，以及改善代謝、改善血循環、止痛、抗焦慮、抗癲癇、鎮定劑、維它命B12……等治療，
但用藥愈多，副作用就愈不容忽視。
多年來運用中醫藥、針灸治療糖尿病的臨床研究日益增多，尤其是周圍神經病變，
臨床治療和實驗研究更屬國際先進行列，並獲得良好的療效，十分直得推廣。
【病因病機】
一、中醫病因病機
糖尿病周圍神經病變臨床表現相當複雜，屬於中醫的三消、痹證、痿證、腰腿痛、……等數十種病症。
三消病因病機：
《內經》素問‧通評虛實論：「帝曰：消癉虛實何如？岐伯曰：脈實大，病久可治；脈懸小堅，病久不可治。
消癉者，三消之總稱，謂內熱消中而肌膚消瘦也……。」
劉河間《三消論》曰：……消渴之病，治當補腎水陰寒之虛，瀉心火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，
濟身中津液之衰，使道路散而不結，津液生而不枯，氣血和而不澀，則病自已。
張戴人云：三消之說，當從火斷，火之為用。
《素問》有消癉、消中、消渴、風消、膈消、肺消之說，消之證不同，歸之火則一也。此三消從火之說。
《袖珍方》云：人身之有腎，猶木之有根，故腎臟受病，必先形容憔悴，雖加以滋養，不能潤澤，
故患消渴者，皆是腎經為病。……又言三消皆本于腎也。
何柏齋曰：……凡治消者，在清火壯水，二者之間，但察三焦虛實，或滋或瀉，隨所宜而用之……。
痺證病因病機：
1.內傷腎虛：
腰為腎之府，腎之精氣所灌溉區域，如先天不足、後天失調、勞役傷腎，以致腎虛無以濡養筋脈導致神經病變；
古今醫家對腎虛所引起的疾病甚為重視，認為腎虛是致病關鍵，常因腎虛而引起，
否則雖有外邪（風、寒、濕、痰飲、濕熱、氣滯、血瘀）亦不致病。
2.外感風寒濕：
三痺之因：
外感風寒濕三氣雜合，因久居濕冷之地、衣著冷濕、淋雨涉水、勞汗受風……等，
均可受風寒濕外邪侵襲，寒邪凝滯、濕邪粘聚，若痺著阻滯經絡，不通則痛，常使疼痛、酸、麻反復難愈。
此外濕熱亦可致病，如長夏濕熱，或寒濕蘊積日久，鬱久化熱，流注膀胱經脈引發四肢神經病變。
三痺之名：
風邪勝者，其痛流走，故曰行痺。
寒邪勝者，其痛甚苦，故曰痛痺。
濕邪勝者，其痛重著，故曰著痺。
此為病之因而得名，曰三痺也。
五痺之名：
筋痺：筋攣節痛屈而不伸也；筋痺不已復感於邪，內舍于肝，成肝痺。
脈痺：脈中血不流行而色變也；脈痺不已復感於邪，內舍于心，成心痺。
肌痺：頑木不知痛癢也；肌痺不已復感於邪，內舍于脾，成脾痺。
皮痺：皮雖麻尚微覺痛癢也；皮痺不已復感於邪，內舍于肺，成肺痺。
骨痺：骨重酸疼行走困難；骨痺不已復感於邪，內舍于腎，成腎痺。
周痺：亦在血脈之中，隨脈上下為病，故同脈痺，但患有定處，不似脈痺左右相移。
痿證病因病機：
《內經‧素問‧痿論篇》第四十四：「黃帝問曰。五臟使人痿何也。痿者。四肢無力委弱。舉動不能。
若委棄不用之狀。夫五臟各有所合。痹從外而合病于內。外所因也。痿從內而合病于外。內所因也。」
《內經》：「帝曰：何以得之？岐伯曰：……肺熱葉焦，故曰五臟因肺熱葉焦，發為痿躄，此之謂也」。
故《素問》痿論篇曰：大經空虛，發為肌痺，傳為脈痿；
思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發為筋痿……，
故《內經》論痿曰：筋痿者，生于肝，……痺而不仁，發為肉痿，故《下經》曰：肉痿者，得之濕地也；
有所遠行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內伐，內伐則熱舍于腎，腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發為骨痿，
故《內經》論痿曰：骨痿者，生于大熱也。
此明痿病之因也。……血去則經脈空虛，無以滋養肌肉而發肌痹，痺者，麻木也，久則傳為脈痿矣；
……陽氣變成邪熱，以致宗筋弛縱而成筋痿，……以邪熱熾盛，精不藏腎也，肝主筋，故筋痿生于肝，使內損其精也。
……故傷濕則肌肉不仁而成肉痿，……熱舍于腎，更耗其精，以至骨枯髓虛，兩足軟弱，不任其身，而成骨痿也。
《內經》論痿證之因：五臟各有所合，皆能使人痿。痿者，痿弱無力，舉動不能也。
故：肺痿者，皮毛痿也，蓋熱乘肺金，……足弱不能行也。
心痿者，脈痿也，心氣熱，則火獨上炎，……足脛縱緩而不能任地也。
肝痿者，筋痿也，肝氣熱，則膽汁溢泄，故拘急而攣，為筋痿也。
脾痿者，肉痿也，脾氣熱，則胃干而渴，故肌肉不仁，發為肉痿。
腎痿者，骨痿也，腎氣熱，則腰脊不舉，其脈貫脊，其主骨髓，故腎氣熱，則發為骨痿。
二、西醫病因病機
現代醫學對糖尿病周圍神經病變的病因和發病機制，目前尚不能以單一病因學說證明全部的神經病變，
但多數學者認為，致病機轉與下列學說有關：
（一）缺血學說：糖尿病微血管病變，即神經血管硬化，幾乎所有臟器皆可能發生，高血糖導致微血管內皮細胞增生，管腔狹窄、血流受阻，造成神經缺血及缺氧的病變。
（二）代謝異常學說：有證據顯示，長期處於高血糖狀態下所產生一連串代謝紊亂效應，而引起結構與功能障礙，皆統歸於代謝因素，如下：
1. 山梨醇過多：長期高血糖，激活多元醇代謝通路活性增高，醛糖還原?活性提高，催化還原為山梨醇，導致山梨醇、果糖堆積在細胞內，造成神經細胞腫脹變性，導致早期神經傳導功能障礙。
2. 肌纖維醇缺乏：葡萄糖與肌纖維醇結構類似，高血糖狀態下葡萄糖取代肌纖維醇，因此肌纖維醇缺乏，
引起Na+ －K+ 一ATP?的活性下降，神經組織傳導速度減慢。
3. 蛋白質糖化：高血糖狀態下葡萄糖會使神經內蛋白質糖化，而干擾神經蛋白質合成，引起神經細胞結構與功能異常，導致軸突萎縮，造成神經傳導功能障礙。
4. 脂質代謝異常：因胰島素不足，常使神經的脂質代謝異常，引起神經傳導速度減慢，程度嚴重時，則形成不可逆病變。糖尿病神經病變另與自身免疫、遺傳因素、維生素缺乏、神經生長因子缺乏……等有關，需進一步研究。
【病理】
現代醫學對糖尿病周圍經病變的病理所知不多，周圍神經病變雖有一些認識，仍缺乏全面了解，
另外，自律神經病變、腦神經病變只有少數病理解剖資料，目前所知如下：
1.血管腔變窄：
其病理主要是供應神經養分的血管腔變窄，以及動脈梗塞。
2.神經變質：
軸突變性，軸突膜異常、軸突腫脹、鞘膜變性、節段性脫鞘、細胞突起變薄、膠原纖維增生…等，
而嚴重影響電訊與介質之傳導。
【臨床現象】
糖尿病周圍神經病變，由於病因、病機不同，受損神經類型、部位不同，因此臨床表現亦不相同，
可歸納不同的綜合癥：有單側、雙側、對稱、不對稱，但以雙側對稱性者居多，
臨床上常見的病變有坐骨神經、股神經、閉孔神經、脛神經、股後側皮神經、隱神經、腓腸神經、
橈神經、尺神經、正中神經、臂叢神經…等，電生理檢查常呈現運動神經及感覺神經均有異常；如下：
（1）對稱多發性神經病變：
感覺障礙：下肢症狀比上肢多見，臨床表現四肢末端麻木，伴有蟻爬、蟲爬、刺痛、灼熱、輕癱、觸電感、如穿襪子、戴手套樣感覺，甚至會有不平衡感。
疼痛障礙：呈現灼痛、鈍痛、刺痛、鑽鑿痛…，似乎在骨髓深部痛，有時劇疼如截肢痛，疼痛現象晝輕夜重。
體癥障礙：
?跟腱反射、膝腱反射減弱或消失；
?震動覺減弱或消失；
?位置覺減弱或消失，尤其以深部感覺減退最明顯。
這些症狀通常是從腳趾、手指出現，之後逐漸往上發展，若病情嚴重，四肢末端完全失去各種感覺功能，
如觸、壓、冷、熱、痛，通常在夜間症狀會較嚴重，所以，病程較久後會出現腳部肌肉萎縮及肌力減退的現象，
病況的逐步進展會造成足部的潰瘍或關節的病變。
（2）不對稱多發性神經病變：
臨床表現，常伴有四肢近端端無力，或有劇烈疼痛，或合併肌肉萎縮，以運動神經系統的障礙為主，
感覺障礙不明顯，起病較為急性，上肢以正中神經、臂叢神經、橈神經、尺神經較為常見；
下肢以坐骨神經、股神經、閉孔神經、股後側皮神經、脛神經較為常見。
【治療】
（一）中醫辨證論治
1、陽虛凝絡
症候：下半身常有冷感，大腿、小腿、足背或足趾放射痛無定處，遇寒加劇，得熱痛減，
夜晚時痛不減，行走、活動受牽制更痛，消渴病，飲水一斗，小便亦一斗，
命門火衰，腰痠腳軟、麻木，舌苔蒼白色，脈虛弱、沉遲。
治法：溫補腎陽、溫經通絡。
方藥：桂附地黃丸加減：熟地黃25g、山藥15g、山萸肉15g、茯苓12g、丹皮12g、澤瀉12g、肉桂4g、炮附子12g。
加減：元氣虛加人參，足軟加牛膝。
2、陰虛骨痿
症候：四肢麻木，酸痛無力，行走不穩，兩足軟弱，不任其身，
大熱而渴者，陰虛火動，心煩，淺眠易醒，尿赤，舌紅苔薄，脈大實數。
治法：滋陰降火、益陰通絡。
方藥：知柏地黃丸加減：熟地黃25g、山藥15g、山萸肉15g、茯苓12g、丹皮12g、澤瀉12g、黃柏12g、知母12g。
加減：便秘加大黃，煩渴加石膏。
3、氣虛血痺
症候：身體不仁，四肢麻木，疼痛無力，行走不穩，面色無華，唇、指淡白，
倦怠少氣懶言，心悸氣短，舌淡苔白，脈陰陽俱微，俱濇，俱小緊。
治法：益氣養血、榮筋通絡
方藥：黃耆桂枝五物湯加減：黃耆25g、桂枝15g、赤芍15g、當歸12g、秦艽12g、茜草12g。
加減：元氣虛加人參，陽氣虛加附子，氣虛倍黃耆，血虛加雞血藤，手軟倍桂枝，足軟加牛膝。
4、瘀血阻絡
症候：四肢麻木無力，疼痛劇烈，疼痛如刺，痛有定處，痛處拒按，行走疼痛加劇，足背或足趾麻木知覺減弱或消失，舌暗紫，或瘀斑，脈澀。
治法：疏經活血、祛瘀通絡。
方藥：身痛逐瘀湯加減：秦茭10g、沒藥10g、桃仁10g、當歸15g、紅花5g、香附10g、牛膝15g、地龍10g、五靈脂5g。
加減：行血活血加、地鱉、茜草，破血化瘀加水蛭、地龍。
5、腎虛內傷
症候：四肢麻木無力感，酸痛逐漸嚴重，日久不癒，勞役更甚，臥則疼痛減輕，舌淡蒼白，脈沉細、弱。
治法：補益肝腎、袪邪補絡。
方藥：獨活寄生湯加減：獨活15g、當歸10g、杜仲15g、秦茭10g、赤芍15g、防風10g、
桂心３g、黨蔘20g、桑寄生15g、細辛２g、牛膝２０g、熟地１５g。
加減：陽虛可加炮附子、肉桂；陰虛可加生地、龜板。
6. 寒濕凝滯
症候：足趾冰冷疼痛，遇寒加劇，得熱痛減，夜晚加劇，下半身常有冷感，行走、
活動無力，肌膚冷無血色，甚則暗紫色，舌苔蒼白，脈細欲絕。
治法：溫經散寒、通陽活絡。
方藥：當歸四逆湯加減：赤芍15g、當歸12g、桂枝12g、當歸12g、細辛3g、通草3g。
加減：久寒加吳茱萸、生薑，元氣虛加人參，足軟加牛膝，
命門火衰加炮附子，破血化瘀加水蛭、雞血藤。
（二）針刺療法
１、體針
主穴：肝俞、心俞、脾俞、肺俞、腎俞
配穴：上肢選穴：大椎、雲門、中府、天府、尺澤、孔最、肩?、肩峰、肩貞、
手三里、肘?、少海、養老、後溪、合谷、阿是穴，強刺激或加電針。
下肢選穴：大腸俞、秩邊、居?、八?、膀胱俞、環跳、
殷門、承扶、委中、陽陵泉、承山、懸鐘、崑崙、阿是穴，強刺激或加電針。
寒濕者，加命門、關元；濕熱者，加大椎、曲池；瘀血者，加血海、三陰交；
肌肉萎縮者，脾俞、足三里。
2、耳針
主穴：胰、內分泌、肝、心、脾、肺、腎。
選穴：上肢選穴：肩、肘、腕、指。
下肢選穴：腰、臀、膝、踝、趾、腰痛點、坐骨神經。
（三）其他療法：推拿、按摩
治療糖尿病周圍神經病變，也有相當好的效果，方法簡單，只需搜尋麻木、
無力的經絡與搜尋疼痛點等，加以推拿、按摩、拍打，創 有利的物理性條件，
促進恢復局部血液循環，修復受損的神經、血管、肌肉。
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